Analiza przyczyn
Schodzę do przyczyny źródłowej i zamykam ją działaniem, którego skuteczność da się zmierzyć. Nie zatrzymuję się na objawie, bo objaw zawsze wraca — najczęściej w gorszym momencie i pod inną nazwą.
Ta sama wada wraca mimo zamkniętych działań korygujących.
Klient odrzucił raport 8D i oczekuje pogłębienia analizy.
W raportach jako przyczyna źródłowa pojawia się „błąd ludzki” i na tym analiza się kończy.
Działania CAPA są zapisane, ale nikt nie sprawdził, czy zadziałały.
Zespół zna metody, tylko pod presją czasu i tak przechodzi od razu do rozwiązania.
Domknięta analiza z przyczyną źródłową opartą na dowodach, nie na hipotezie
Raport 8D w formie akceptowalnej dla klienta
Działania CAPA z przypisaną odpowiedzialnością i kryterium skuteczności
Zaktualizowany standard i dokumentacja, żeby wniosek nie zniknął z pamięcią zespołu
Rozmowa z zespołem i kadrą, zrozumienie ograniczeń: ludzi, systemów, terminów i budżetu.
Mapowanie tego, jak proces działa naprawdę, a nie jak jest opisany w procedurze.
Co daje największy efekt najmniejszym kosztem, w jakiej kolejności i kto za co odpowiada.
Praca z użytkownikami, pilotaż, szkolenia, korekta na podstawie tego, co pokaże praktyka.
Sprawdzenie, czy zmiana faktycznie zadziałała, i utrwalenie jej w standardzie.
Obie rzeczy, zwykle w tej kolejności. Pierwsze analizy prowadzę z zespołem, na waszej realnej sprawie — to uczy więcej niż warsztat na przykładzie z podręcznika. Potem zespół prowadzi kolejne, a ja recenzuję. Celem jest, żebyście przestali mnie potrzebować do standardowych przypadków.
Bo nie da się na nim oprzeć działania. Jeśli człowiek mógł się pomylić i pomyłka przeszła dalej, to pytanie brzmi: dlaczego proces na to pozwolił i dlaczego kontrola tego nie wyłapała. Odpowiedź na te dwa pytania da się zamienić na zmianę w procesie. „Uważaj bardziej” — nie.
Zwykle tak. Raporty wracają najczęściej z trzech powodów: przyczyna źródłowa zatrzymuje się na objawie, brakuje analizy przyczyny niewykrycia, albo działania nie mają kryterium skuteczności. To są rzeczy do naprawienia w samej analizie, a nie kwestia lepszego opisania tego samego.
5 Why, Ishikawa, A3, 8D, FMEA i SPC. Dobór zależy od problemu: powtarzalna wada procesowa, incydent jednorazowy i problem konstrukcyjny wymagają różnych narzędzi. Metoda ma służyć analizie, nie odwrotnie.
Napisz, co się dzieje w procesie i co próbowaliście już zrobić. Odpowiadam w ciągu jednego dnia roboczego.
